Город	Место для ввода текста.	Россия, 198097, Санкт-Петербург, ул. Трефолева, 2БМ контакт- центр (бесплатный звонок) 8-800-333-888-7 e-mail: mail@vzljot.ru Документация и программное обеспечение размещены на сайте www.vzljot.ru
Плательщик	Место для ввода текста.
ИНН / КПП	Место для ввода текста.
Получатель	Место для ввода текста.
Почтовый адрес	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
телефон, факс	Место для ввода текста.
Доставка	самовывоз	☐	Ж/Д	☐	АВИА	☐
Перевозчик	Место для ввода текста.
Пункт назначения	Место для ввода текста.
Предполагаемая дата оплаты	Место для ввода даты.

Заявка №	Место для ввода текста.	Дата готовности	Место для ввода даты.
от	Место для ввода даты.

ИНН конечного заказчика \ наименование конечного заказчика	Место для ввода текста.
Номер опросного листа	Место для ввода текста.
Позиция прибора	Место для ввода текста.

Расходомер-счетчик электромагнитный ВЗЛЕТ ТЭР

исполнения АС, АФ (агрессивостойкие) степень защиты IP67

Количество комплектов однотипных приборов	Место для ввода текста.	шт.

исполнение	_________	-	1 _	-	21	-	3 _	-	4 _	-	5 _	-	6 _	-	7_	-	8 _
диапазон температуры, °С	Место для ввода текста.	материал трубопровода	Место для ввода текста.

Измеряемая среда	Место для ввода текста.

Модель расходомера:

АС-010	«сэндвич», DN 10	☐	АФ-065	фланцевый, DN 65	☐
АС-015	«сэндвич», DN 15	☐	АФ-080	фланцевый, DN 80	☐
АФ-015	фланцевый, DN 15	☐	АФ-100	фланцевый, DN 100	☐
АФ-020	фланцевый, DN 20	☐	АФ-125	фланцевый, DN 125	☐
АФ-025	фланцевый, DN 25	☐	АФ-150	фланцевый, DN 150	☐
АФ-032	фланцевый, DN 32	☐	АФ-200	фланцевый, DN 200	☐
АФ-040	фланцевый, DN 40	☐	АФ-250	фланцевый, DN 250	☐
АФ-050	фланцевый, DN 50	☐	АФ-300	фланцевый, DN 300	☐

Исполнение расходомера:

Давление	-11	2,5 МПа	☐	Поворот электронного блока:2	-62	на 900 по часовой стрелке	☐
-12	4.0 МПа1	☐	-63	на 1800 по часовой стрелке	☐
Стандарт фланцев	-21	ГОСТ 33259, нержав.сталь	Х	-64	на 2700 по часовой стрелке	☐
Защитные кольца из нержавеющей стали	-31	Стандартные	☐	Направление потока/ погрешность	-71	однонаправленное /0,35%	☐
-32	Отбойные	☐	-72	реверсивное/0,35%	☐
Материал электродов	-41	тантал	☐	-73	однонаправленное /0,2%	☐
-42	титан	☐	-74	реверсивное/0,2%	☐
-43	хастеллой С-276	☐	Интерфейс	-81	стандартная. комплектация.3	☐
Поворот индикатора:2 Поворот электронного блока:2	-51	без поворота	☐	-82	станд. + RS 485 PROFIBUS	☐
-52	на 900 по часовой стрелке	☐	-83	станд. + ETHERNET	☐
Поворот электронного блока:2	-61	без поворота	☐	-84	станд. + HART	☐

1 – давление 4 МПа только для расходомеров от DN10 до DN150;
2 – поворот индикатора и электронного блока – только для интегрального исполнения.
3 – стандартный набор интерфейсов: токовый и дискретные выходы, RS485 MODBUS, вход управления;
4 – кабель связи измерителя с вычислителем только для раздельного исполнения;

Исполнение расходомера: интегральное	☐	раздельное	☐
Защитное покрытие Halar для агрессивной внешней среды:	☐

длина кабеля питания 2х1,5 мм2 (до 150м), м	Место для ввода текста.	длина кабеля связи для токового, дискретных выходов, м	Место для ввода текста.
длина кабеля питания 2х2,5 мм2 (до 250м), м	Место для ввода текста.	кабель связи измерителя с вычислителем, длина 10м4	х
теплоизоляционный чехол для БЭ: с обогревающим кабелем шт.	Место для ввода текста.	без обогревающего кабеля шт.	Место для ввода текста.

Источник питания ИВП 30.24 (220/=24)	☐

Место для ввода текста.

Ключ для монтажа/демонтажа крышки электронного блока, шт.

Присоединительная арматура:	углеродистая сталь, с консервацией	☐	крепеж из Ст20	☐
нержавеющая сталь	☐	крепеж из нержавеющей стали	☐

DN трубопровода	комплект №1 (фланцы, габаритный имитатор, крепеж, прокладки)	комплект №2 (комплект №1 + прямолинейные участки, конфузоры)	комплект №3 (комплект №1 без имитатора)
Место для ввода текста.	☐	☐	☐

Примечания:

Место для ввода текста.

Лицо заполнившее карту	Место для ввода текста.
(ФИО, должность)	(подпись)

Тел.	Место для ввода текста.	e-mail:	Место для ввода текста.